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Prénom(s)……………………………………………………………………………………..............

Date et lieu de naissance…………………………………………………………………….................………………………………………………………………………………………...........

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             Tél.………………………................................................................................. Fax………………….................................................................................. ............................................................................................................ Email…………………………......................................................................
Pays……………………………………/Ville……………………………………………Je voudrais m’inscrire pour le stage de ………………………………………………… ..................................................

 Pour une durée de ………………………………….  MOIS

A  partir  du  mois de :  ( mois et année ) …………………………………………………..................................................

Avez-vous déjà participé à un stage au Togo ? ……………………………………………........................................................

Si oui lequel ? ……………………………………………………………………………….................

Pourquoi  souhaiteriez-vous participer à un stage  de  CID-TOGO ? …………...............................................................................................

………………………………………………………………………………………………
                   Fait à ………………………….. , le …………………………………….


                   Signature :

 

Centre D’interaction pour le Développement – TOGO (CID-TOGO)14BP :243 lome- Togo ;
Tel 00228)2230 05 47; (00228)98209090;
(00228) 995794 68, 00228 92749273
cid_togo@yahoo.fr ou kinongo90@yahoo.fr
 

 
   
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