Date et lieu de naissance…………………………………………………………………….................………………………………………………………………………………………...........
Profession…………………………………………………………………………………
Adresse……………………………………………………………………………………
Tél.………………………................................................................................. Fax………………….................................................................................. ............................................................................................................ Email…………………………......................................................................
Pays……………………………………/Ville……………………………………………Je voudrais m’inscrire pour le stage de ………………………………………………… ..................................................
Pour une durée de …………………………………. MOIS
A partir du mois de : ( mois et année ) …………………………………………………..................................................
Avez-vous déjà participé à un stage au Togo ? ……………………………………………........................................................
Si oui lequel ? ……………………………………………………………………………….................
Pourquoi souhaiteriez-vous participer à un stage de CID-TOGO ? …………...............................................................................................
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Fait à ………………………….. , le …………………………………….
Signature :
Centre D’interaction pour le Développement – TOGO (CID-TOGO)14BP :243 lome- Togo ;
Tel 00228)2230 05 47; (00228)98209090;
(00228) 995794 68, 00228 92749273
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00228)2230 05 47; (00228)98209090;